Iscrizione Centro Estivo 2026 - Repubblica dei Ragazzi

1. Dati del genitore/tutore richiedente

Cognome

Nome

Nato/a a

Data di nascita

Residente a

CAP

Via/Piazza e n.

Cellulare

Email

2. Dati del minore

Cognome

Nome

Nato/a a

Data di nascita

N. t-shirt

Taglia

Classe/scuola

Codice fiscale

3. Dichiarazioni sanitarie e segnalazioni

Stato generale di salute del minoreAllergieIntolleranze alimentariFarmaci/cure assunteAltre segnalazioni

4. Persone autorizzate al ritiro

1 Cognome

1 Nome

1 Cellulare

1 Parentela

2 Cognome

2 Nome

2 Cellulare

2 Parentela

3 Cognome

3 Nome

3 Cellulare

3 Parentela

4 Cognome

4 Nome

4 Cellulare

4 Parentela

5. Autorizzazione uscita autonoma

Autorizzo il minore ad allontanarsi autonomamente dopo le ore 15:00 Non autorizzo

6. Settimane a cui si intende partecipare

7. Consensi immagini

Presto il consenso alla pubblicazione immagini/foto/video Nego il consenso

Presto il consenso al trasferimento a istituzioni/media per finalità non commerciali Nego il consenso

8. Luogo e data

Il PDF dovrà essere stampato e firmato dal genitore/tutore.